中共益阳市医疗保障局党组关于市委第五巡察组巡察社保基金整改进展情况的报告

来源:中共益阳市医疗保障局党组 作者: 发布时间:2022-09-14

根据市委统一部署,2021年5月18日至7月16日,市委第五巡察组对社保基金开展了专项巡察。2021年8月30日市委巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求,现将巡察整改进展情况予以公布。

一、强化政治担当,严格履行整改主体责任

局党组高度重视市委第五巡察组反馈的问题,把整改工作作为当前一项严肃的政治任务来抓,努力通过巡察整改推动医保事业长远发展。

(一)深入领会精神,统一思想认识。8月30日巡察反馈会后,局党组立即围绕巡察反馈意见和市委巡察有关工作要求进行了专题学习讨论,并就做好巡察整改工作进行了研究部署,直面问题不足,深入反思检查,以坚决的态度、有效的办法、果断的措施,不折不扣地把巡察整改作为一项重大的政治任务抓紧抓好。

(二)加强组织领导,压实整改责任。局党组切实承担起巡察整改主体责任,成立了由局党组书记、局长蔡波才同志任组长,局党组副书记、副局长祝宏同志任副组长,局机关各科室(中心)负责人为成员的巡察反馈问题整改工作领导小组。局党组书记认真履行巡察整改第一责任人职责,先后7次主持召开党组会议和专题调度会议,研究落实巡察整改任务,统筹抓好巡察整改工作。党组成员按照职责分工,主动认领问题、主动承担责任、认真落实整改,形成了有效的整改合力。

(三)细化整改措施,明确整改任务。局党组紧紧围绕巡察反馈意见和巡察整改工作要求,认真学习领会,深刻剖析原因,坚持做到举一反三,逐条逐项研究整改措施,制定下发了《关于落实市委第五巡察组社保基金专项巡察反馈意见的整改方案》。针对巡察反馈的问题,形成了整改任务清单,逐条研究整改措施,明确了责任领导、责任科室(中心)、责任人和整改时限,切实做到领导责任到位、任务分解到位、工作部署到位、制度机制到位。

巡察反馈的11个具体问题,已完成整改9个,基本完成1个,长期坚持整改1个。

二、坚持问题导向,稳步推进整改工作落实

1.未按规定将考核结果与预算安排有效挂钩。

整改措施:1.制定了《益阳市定点医疗机构年度考核、清算暂行办法》。办法中明确了年度考核的组织、考核的项目内容及分工、各考核项目的评分标准、考核总分与年度清算的关联情况、清算办法、清算前提、清算方法等内容,从制度上确立了对定点医疗机构考核、住院医疗费用年度清算的规范化流程。2.针对某两家医院年度指标确定的问题,分别就2018、2019、2020三年这两家医院的费用发生情况做了梳理整治,并做出了简要说明。通过定点医疗机构考核、清算办法的制定,在制度、程序上杜绝这该类情况的再次发生。

2.医保基金年度结算缺乏制度规范。

整改措施:为加强对医疗机构的医保基金结算管理,制定了《益阳市定点医疗机构年度住院费用清算谈判暂行办法》。办法中确定了谈判时间、谈判人员及分工、谈判内容及流程、谈判结果,确立了谈判程序的规范性。

3.违反规定挪用、支付、返还医保基金。

整改措施:1.对提前拨付给某医院的医保基金已经从2018年当年的补偿款中进行了抵扣,此后再无提前拨付医保基金的现象。

4.对少数死亡人员停保不及时。

整改措施:1.收集了社保、民政、卫健、残联等四个部门的历史死亡人员数据,比对系统里所有参保数据,对还没停保的人员进行了暂时停保处理;2.制定了《企业改制人员死亡停保管理暂行规定》,明确定时收集相关死亡数据,及时进行停保处理。

5.医疗监管信息系统作用发挥不充分。

整改措施:医保新平台于8月26日正式在益阳上线。省局于11月8日至9日上线了医疗保障智能监管子系统、宏观决策大数据应用子系统和场景监控与生物特征识别管理子系统等相关业务子系统,并对益阳相关业务人员进行了培训。我市可通过新系统对医保相关业务场景进行监控,系统将报警异常数据由相关业务人员处理,通过业务系统提高医保稽核和审核的工作效率,及时准确发现协议医药机构的违规行为,以保障医保业务基金的规范性好安全性。

6.稽查审核专业技术力量薄弱。

整改措施:1.拓宽引才渠道。积极向市委编办、组织部申报引进文字综合、医卫药学、金融财会等专业人才。2.我局出台了《益阳市医疗保障局关于进一步加强优秀年轻干部培养的实施方案》,进一步健全培养机制,通过加强政治思想和理想信念教育,业务培训、承担重要工作和专项任务以及各种形式的轮岗锻炼,使干部的业务技能、综合素质得到较大提升,努力培养年轻干部成为医保工作的“政策通”、“活字典”。

7.稽查处理随意性大。

整改措施:1.市医保局医药机构违规问题审核领导小组于2021年10月13日对四家医院的处理情况进行了集体复核。通过对相关情况进行回顾和研判,四家医院是由前后两次不同的联审会分别审议的。在同一次会议中,对不同医疗机构的处理标准保持了基本一致。但因各医院的问题性质轻重有所差异,对违规处理的裁量基准目前没有统一的量化标准,也存在前后两次联审会间隔时间较长,审议工作不够细致等因素,导致在把握问题的时候出现了一定的前后偏差。根据法规部门的意见,遵循“一事不两罚”的原则,会议决定不再对四家医院的问题进行重复处理。2.针对问题立即整改。为完善稽查发现问题处理和日常稽核监督制度,进一步规范各项稽核检查工作,根据各项法律法规及相关规定结合本市实际制定了《益阳市医疗保障局稽核检查管理规程》,该规程对稽核检查的范围、稽核检查的内容和方式、稽核检查的启动和审批程序、现场稽核检查行为规范、稽核发现问题的处理、稽核检查纪律等各方面内容均制定了标准,明确了工作机制。在今后的稽核发现问题处理中,将严格按照此规程和其他有关法律、法规操作。

8.存在重复参保、重复报销的现象。

整改措施:1.全省医疗保障信息平台于2021年8月26日正式在益阳上线,新医保平台严格落实了“一人一证”,目前在湖南省内杜绝了重复参保现象。2.核查同一年度在城职、城居报销人员(相同身份证号码)共1208人,均同时两边参保,但没有重复享受医疗待遇,其中1202人在职工医保系统中均查实身份证与姓名准确,其余有6人没有办理社保卡,身份证信息不准确无法确认身份。3.核查李某某重复报销的费用,已于2020年6月退回违规资金至资阳医保。

9.涉特殊群体医保监管乏力。

整改措施:1.利用国家医保平台上线的契机,调整特困户县域内住院的政策,由原县级本地政策“县域内住院费用全额报销”修改为执行省级政策“县域内住院政策内费用全额报销”,特困户在县域内医院住院,需要自付政策外费用,有效遏制了“免费住院”的现状。2.加强“达不到住院指征的特困户”住院专项治理。9月份,集中对县域内医院进行专项督查,严肃警示各医院必须严格控制住院指征,收取自付部分费用,对达不到住院指征但又不愿意办理出院的特困户,暂停其医保待遇并通报全区。3.多措并举以来,9月份高新区的特困户住院人次,较往年同期,由147人次,下降至101人次,下降了31%。下一步,我们将继续加大“免自付费用”和“达不到住院指征”专项治理,有信心将特困户的住院控制在一个合理水平。4.制定下发《关于进一步对有关特殊群体医保住院诊疗行为加强监管的通知》(益医保发〔2021〕27号)进一步强化涉特殊群体的医保监管。

10.对违规行为打击力度不够。

整改措施:1.认真做好2019年省“飞检”复核处理及基金追缴工作。针对省“飞检”发现的问题,组织全市定点医药机构进行自查自纠,责令退回违规资金。2.制定下发《益阳市医疗保障局关于开展医保经办机构和定点医药机构医保违法违规行为专项治理工作的通知》(益医保函﹝2020﹞16号)和转发《湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》(湘医保函﹝2020﹞87号),深入开展2020年度“两类机构”专项治理自查自纠、全覆盖检查和抽查复核及医保基金追缴工作,定点医药机构现场检查覆盖率达到100%。组织开展稽核工作,开展市“飞行检查”,2020年我局在全省14个市州基金监管工作年度绩效考核中评定为“优良”,排名靠前;益阳市稽核中心在区县级考核中评定为“优秀”,排名第一;安化、南县、桃江三地医保局被评定为基金监管“优秀”。

11.协议医疗机构存在欺诈骗保问题。

整改措施:1.认真部署全年工作。下发《全年基金监管工作的通知》和《落实瞿海书记批示精神全面加强基金监管工作的通知》,开展2021年“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月活动。2.组织系列行动打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金行为。包括2020年定点医疗机构专项治理“回头看”、治理高值耗材实施改革、两次定点医药机构自查自纠、展开定点医疗机构飞行检查、开展定点医疗机构药品耗材专项治理、组织定点医药机构集中整治交叉检查等。3.协同推进已移送处理案件查处进度。包括召开审计移交问题整改情况调度会,联合公安卫健召开打击欺诈骗保专项整治行动部门联席会。4.建立益阳市医疗保障基金综合监管协同工作机制和打击欺诈骗取医保基金行为协同工作机制。5.向赫山区集中整治办交办某医院涉嫌违规问题,明确联合办案、依法办理和限时办结等要求。6.赫山区上报了对益医协办交〔2021〕9号交办函办理情况。

三、立足长远长效,巩固提高巡察整改成果

经过前一阶段的共同努力,市委第五巡察组巡察反馈意见的整改落实取得了阶段性成效。但我们也清醒地看到,全面从严治党和党风廉政建设永远在路上,整改工作还需继续努力、不断深化。我们将进一步提高政治站位,深入学习习近平总书记关于巡视巡察工作重要讲话精神,进一步增强全面从严治党的政治自觉,持续深入地做好巡察反馈意见整改工作,切实将巡察成果转化为推动医保事业改革发展的强大动力。

(一)持续用力,巩固扩大整改成果。坚持目标不变、标准不降、措施不软、力度不减,不放过任何一个问题、不忽视任何一个环节、不留下任何一个尾巴,确保巡察反馈的问题,件件有落实、事事有回音。对已经完成的整改事项,适时开展“回头看”,巩固整改成效;对正在推进解决的问题紧抓不放,加快工作进度,争取政策支持,持续抓好整改落实。以问题为指引,倒查制度漏洞,加强建章立制,对已经建立的各项制度,抓好执行落实,确保发挥作用;对党风廉政建设、严明党的政治纪律、干部选拔任用等重点领域、重要环节,加大制度建设力度,完善制度体系,形成用制度管权管事管人的长效机制。

(二)强化担当,严格落实主体责任。结合推进党史学习教育,进一步贯彻落实中央八项规定精神,严明党的政治纪律、政治规矩及工作纪律,严肃党内政治生活,确保党的路线方针政策、市委决策部署在全市医保系统得到不折不扣贯彻执行。严格落实党组主体责任,切实履行“一把手”第一责任人责任、分管领导分管责任、各级领导“一岗双责”,不断强化责任担当,层层传导工作压力,形成齐抓共管的工作格局,推动形成真管真严、敢管敢严、长管长严的工作氛围。

(三)立足实际,推动医保事业长远发展。坚决落实上级决策部署,深入学习并落实中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》,结合益阳实际,推动医疗保障制度改革。将巡察整改与落实中央、省委、市委决策部署结合起来,与围绕中心、服务大局结合起来,与推动医疗保障工作结合起来,确保巡察整改和医疗保障工作相互促进,不断提高医保现代化治理水平和治理能力,积极打造人民满意的服务型行政机关,在立足新发展阶段、贯彻新发展理念、服务新发展格局的征程中书写医保事业高质量发展的新篇章!